LEMON Airway Assessment: Poengkriterier, begrensninger og enhetsvalg

En 58-åring med kort, tykk hals, helskjegg og en munn som åpner knapt to fingerbredder ankommer gjenopplivningsbukta med stridor og oksygenmetning svevende på det høye 80-tallet. Ingenting ved det bildet er subtilt. Likevel kan den samme luftveien se umerkelig ut under et to-sekunders blikk over en overfylt avdeling, og det er nettopp grunnen til at strukturert nattbordsskjerming eksisterer. LEMON luftveisvurderingen tar under ett minutt og gir teamet en delt, forsvarlig grunn til å ringe etter hjelp tidlig, velge en annen enhet eller gå over til en våken teknikk før det første bladet går inn.

Det korte svaret først: SITRON er en screening-mnemonikk, ikke en prediksjonsregel. En negativ skjerm garanterer ikke en enkel laryngoskopi, og en positiv skjerm betyr ikke at intubasjonen vil mislykkes. Det den gjør på en pålitelig måte, er å tvinge fem spesifikke observasjoner inn i samtalen før prosedyren, slik at utstyr, posisjonering og personell velges på bevis i stedet for optimisme.

De fem komponentene i LEMON-vurderingen

Mnemonikken ble populær i akuttluftveisundervisningen på begynnelsen av 2000-tallet og har blitt undersøkt på nytt i litteraturen siden, vanligvis med samme konklusjon: ingen enkelt bokstav forutsier vanskeligheter alene, men kombinasjonen hever eller senker mistankeindeksen din på en måte som er lett å lære bort og lett å overlevere ved skiftskifte.

To detaljer er lette å overse. For det første bruker 3-3-2-regelen pasientens fingerbredder, ikke klinikerens; en stor voksen hånd målt mot en liten voksen kjeve vil over-call vanskeligheter. For det andre er Mallampati-poengsummen kun gyldig i posisjonen den ble beskrevet i: sittende oppreist, munnen maksimalt åpen, tungen stikker ut og ingen fonasjon. Å score en liggende, halvbevisst pasient gir et tall som betyr veldig lite.

Hvordan score hver komponent ved sengen

Vurderingen er sekvensiell og tar kortere tid å utføre enn å beskrive. Arbeid gjennom bokstavene i rekkefølge og si hvert funn høyt slik at en kollega kan bekrefte eller utfordre det.

1. Se utad. Skann etter ansiktstraumer, et fremtredende overbitt, store eller løse fortenner, et skjegg som vil beseire en maskeforsegling, makroglossia og en kort, muskuløs nakke. En funksjon kan hindre sikten; flere sammen skal endre hvem som står i rommet.
2. Vurder 3-3-2-regelen. Be pasienten åpne vidt og kontroller at tre av fingerbreddene passer mellom fortennene. Mål hyoid-til-hake-avstanden (tre bredder; under ca. 6 cm er en klassisk markør for vanskelig laryngoskopi) og hyoid-til-skjoldbruskkjertelavstanden (to bredder).
3. Mallampati score. Rekordklasse I til IV. Klasse I og II avslører drøvelen og ansiktssøylene, klasse III viser bare den myke ganen og bunnen av drøvelen, og klasse IV skjuler den myke ganen helt. Dokumentasjon er kun nyttig dersom prøvebetingelsene er notert ved siden av karakteren.
4. Hindring. Lytt etter stridor i hvile, inspiser for hevelse, et fremmedlegeme eller en peritonsillar samling, og spør om tidligere nakkeoperasjoner eller strålebehandling. Ekte obstruksjon er funnet som burde sette en våken teknikk eller en kirurgisk luftvei på bordet tidlig i stedet for sent.
5. Bevegelighet i nakken. En stiv halskrage, ankyloserende spondylitt, en sammenvokset ryggrad eller rett og slett en kort hals begrenser snuseposisjonen og justeringen direkte laryngoskopi avhenger av. Test hake-til-bryst og nakkeforlengelse hvis det er trygt å gjøre det.

Registrer resultatet og gjenta vurderingen hvis noe endres, spesielt etter induksjon av anestesi, når anatomien du vurderte i sittende stilling ikke lenger gjelder.

For en positiv skjerm som endrer planen din

En positiv skjerm skal endre atferd, ikke bare papirarbeid. I praksis betyr det å forhåndsoksygenere med en godt forseglet maske og vurdere apnøisk oksygenering, posisjonere pasienten med den eksterne auditive meatus i nivå med brystbenet der halsen tillater det, tildele eksplisitte roller for luftveisoperatøren og cricoid- eller larynxassistenten, og bringe andrelinjeutstyret inn i rommet før det første mislykkede induksjonsforsøket.

En brukbar struktur er plan A for direkte eller videolaryngoskopi, plan B for en supraglottisk redningsanordning, plan C for ansiktsmaskeventilasjon med tilleggsutstyr og plan D for tilgang foran nakken. Hvert trinn bør navngis med en enhet i tankene. En andregenerasjons supraglottisk luftvei med en gastrisk kanal og en integrert mansjetttrykkovervåkingsport lar deg bekrefte tetningstrykket i stedet for å gjette det, noe som betyr noe når luftveien allerede har vært vanskelig. Denne kombinasjonen av en gastrisk tilgangskanal og en trykkovervåkingslinje har blitt en standardforespørsel fra anestesi- og akuttinnkjøpsteam.

Mansjetttrykkovervåking larynxmaske luftveier Trykkindikerende silikon supraglottiske luftveier for anestesi, akutt- og intensivbehandling; Visning av mansjetttrykk i sanntid hjelper å bekrefte tetningstrykk når vanskelig luftveisplanlegging krever det. Se produkt →

Størrelse betyr like mye som design. En underdimensjonert supraglottisk enhet lekker og sitter dårlig; en overdimensjonert kan ikke sitte i det hele tatt. Trinn-for-steg veiledning for dimensjonering og innsetting av luftveiene i larynxmasken er verdt å vurdere før du stoler på enheten under press.

Hvor SITRON kommer til kort

Individuelle nattbordsprøver fungerer beskjedent isolert. Mallampati-scoring, for eksempel, rapporteres ofte med en følsomhet i området 50 til 60 prosent for vanskelig laryngoskopi, og inter-observatøravtale mellom erfarne klinikere er langt fra perfekt. 3-3-2-regelen og tyromental avstand er mer reproduserbare, men fortsatt ufullkomne. LEMON kombinerer disse testene, som forbedrer helhetsbildet uten å gjøre det om til en regel som kan klare en pasient.

Tre konsekvenser følger. For det første fjerner en betryggende LEMON-skjerm aldri forpliktelsen til å ha en mislykket intubasjonsplan. For det andre presterer en erfaren klinikers helhetsinntrykk på samme måte som sammensatte poengsummer, så bruk mnemonikken til å strukturere det inntrykket i stedet for å erstatte det. For det tredje, andre mnemonikk dekker domenene LEMON ikke: maskeventilasjon, supraglottisk enhetsplassering og krikotyrotomi har hver sine prediktorer, og en fullstendig forhåndsvurdering berører alle fire.

Punktbaserte versjoner av LEMON har blitt foreslått for å gjøre resultatet lettere å trende, og luftveisultralydmålinger som hyomental avstandsforhold og pre-epiglottisk romdybde er under aktiv studie som tillegg. Ingen av dem erstatter sengeundersøkelsen i dag. Verdien av mnemonikken ligger i den strukturerte repetisjonen den utløser, ikke i aritmetikken.

Tilpasse enheter til spesifikke SIMON-funn

Når skjermen er fullført, la funnene drive skuffen. Noen få kombinasjoner gjentar seg ofte nok til å planlegge på forhånd.

• Begrenset nakkemobilitet, stiv krage eller sammenvokset ryggrad. Planlegg videolaryngoskopi med et passende blad og en bougie, og vurder et forsterket rør som motstår knekking når hodet snus eller pasienten er utsatt.
• Forventet hindring eller behov for å holde pasienten puste spontant. En neseluftvei i størrelse fra nesebor til tragus er et nyttig midlertidig hjelpemiddel mens en våken tilnærming forberedes. Unngå det der traumer i midten av ansiktet eller mistanke om basal hodeskallebrudd er tilstede.
• Forutsagt vansker med både laryngoskopi og maskeventilasjon. Flytt tidligere til en supraglottisk redningsenhet og bekreft tetningstrykket objektivt i stedet for å føle.
• Store fortenner, et skjegg eller et overbitt. Forutse en dårlig maskeforsegling: bruk en tomannsteknikk med luftveisadjunkt, og velg et blad designet for en fremre strupehode.

Spiralforsterkede endotrakeale rør med mansjett Metallforsterkede rør med lavtrykksmansjetter med høyt volum og universalkoblinger, nyttige for anestesi, intensivavdeling og vanskelige luftveisbrett som krever konsekvent størrelse. Se produkt →

Engangsbruk Nasopharyngeal Airway for luftveispatens Engangs nasofaryngeale luftveier i størrelser for voksne, barn og spedbarn, nyttig for trismus eller begrenset munnåpning og gjentatte luftveisbrettkombinasjoner. Se produkt →

Konsistens hjelper her. Ved å jobbe fra én enkelt leverandør som kan tilby strupemaskeutvalget, endotrakeale tuber og nasale luftveier sammen, holder størrelseskonvensjoner og koblingsstandarder på linje på tvers av en avdeling. SUNGOOD, merket til Zhejiang Sungood Technology, har produsert engangsluftveisenheter fra sin Hangzhou-base siden 2006, med sin bredere anestesi- og luftveisbehandlingsområde som dekker kategoriene ovenfor.

Mansjetttrykk og kontroller etter innføring

Vurderingen avsluttes ikke når sonden eller den supraglottiske luftveien er på plass. Endotrakealrørmansjetter holdes vanligvis mellom 20 og 30 cmH2O, høye nok til å begrense mikroaspirasjon og lave nok til å unngå slimhinneiskemi, mens supraglottiske cufftrykk vanligvis holdes under 60 cmH2O. Beregning av sprøytefølelse er upålitelig i begge tilfeller; et manometer er den eneste måten å vite det på.

To praktiske punkter følger. Dinitrogenoksid diffunderer inn i mansjettballonger over en lang boks og driver trykket oppover, så en avlesning tatt ved induksjon er ikke en avlesning ved slutten av operasjonen. Og mansjetttrykkovervåkingssystemer er nå spesifisert ved siden av selve enheten i mange anbud, noe som betyr at anskaffelsesbeslutninger som tas i dag avgjør om kontrollen er enkel eller vanskelig ved sengen i morgen.

SIMON fortjener sin plass fordi den konverterer en vag følelse av at "denne luftveien ser vanskelig ut" til fem navngitte observasjoner som en kollega kan verifisere, lære bort og handle på. Utført i riktig posisjon, med pasientens egne fingerbredder og ærlig dokumentasjon, støtter den tidligere eskalering, bedre enhetsvalg og tydeligere overlevering.

Behandle det som en oppfordring i stedet for en dom. Undersøk hver pasient før induksjon, planlegg utover det første forsøket, bekreft mansjetttrykk med et manometer, og vurder på nytt hver gang pasientens posisjon eller kliniske tilstand endres.