Den smaleste delen av den pediatriske luftveien: Glottis vs Cricoid-ring forklart

En 10 måneder gammel gutt kommer tilbake fra en 90-minutters operasjon med et 3,5 mm rør som føltes litt tettsittende ved innføring. To timer etter ekstubering er det inspiratorisk stridor i hvile, mild suprasternal resesjon og økende respirasjonsfrekvens. Ingenting ved intubasjonen var vanskelig. Problemet er geometri: i en liten luftvei fjerner en brøkdel av en millimeter slimhinnehevelse en uforholdsmessig del av lumen.

Så hvor er den smaleste delen av den pediatriske luftveien? Du vil høre to svar, og begge er forsvarlige. Kadaverbaserte målinger og tiår med undervisning plasserer den ved den subglottiske ringen under cricoid brusk. In vivo-studier med fleksibel bronkoskopi og MR i levende, bedøvede barn plasserer den ved stemmebåndene, på samme nivå som hos voksne. Det første svaret beskriver segmentet med den minste faste diameteren. Den andre beskriver den minste diameteren når snorene er åpne og vevene er levende. Skill disse to spørsmålene og avgjørelsene som følger blir enkle.

Den praktiske forskjellen mellom Glottis og Subglottis

Glottis kan utvides. Stemmebåndene bortfører, og hos de fleste barn går et 4,0 mm rør gjennom samme glottiske åpning som et 3,0 mm rør uten at båndene blir den avgjørende faktoren. Subglottis kan ikke. Cricoid brusk er den eneste komplette bruskringen i luftveien; skjoldbruskbrusken og luftrørsringene er ufullstendige eller åpne bak. Det eneste anatomiske faktum er grunnen til at cricoid er læreboksvaret og segmentet klinikere faktisk bekymrer seg for.

Det er også grunnen til at litteraturen sier "funksjonelt smaleste del" i stedet for bare "smaleste". En struktur som ikke kan utvide seg, som sitter i løs submucosa og som lett danner ødem er strukturen som avgjør om et barn puster komfortabelt etter ekstubering. Subglottisk stenose, post-ekstubasjonsstridor og viral croup uttrykker seg alle på de samme få millimeterne under ledningene.

Hvorfor to svar fortsatt eksisterer side om side

Alderen på bevisene har betydning. Eldre beskrivelser av den pediatriske strupehodet kom fra kadaveriske og in vitro-prøver, hvor ledningene ikke ble bortført, muskeltonus var fraværende og fiksering hadde endret bløtvevet. Disse prøvene produserte det klassiske bildet av en traktformet spedbarnsstrupe med krikoidringen på toppen. In vivo arbeid, enten det er bronkoskopisk eller radiologisk, viser en subglottisk region som er nærmere sylindrisk, med det smaleste punktet høyere opp ved glottis.

Debatten er ikke helt lukket; vurderinger fortsetter å merke seg at in vivo og in vitro funn er uenige. Ved sengekanten betyr uenigheten mindre enn det ser ut til. Begge leirene er enige om at den subglottiske regionen er usedvanlig uforsonlig, og at marginen mellom en komfortabel luftvei og en blokkert er målt i tideler av en millimeter.

Hva en millimeter faktisk koster

Tverrsnittsareal skalerer med kvadratet av radius. For laminær strømning skalerer luftveismotstanden med fjerde potens. Ta en liten luftvei med en radius på 3 mm og reduser den til 2 mm: tverrsnittsarealet faller med omtrent 55 prosent, og motstanden øker omtrent fem ganger. I et voksent luftrør med 15 til 20 mm diameter er samme millimeter en avrundingsfeil. Hos en nyfødt er det forskjellen mellom en lekkasje og en mislykket ekstubering.

Kun omtrentlige tall for planlegging og undervisning; bekrefte all dimensjonering mot lokale protokoller, den enkelte pasient og en lekkasjetest.
Aldersgruppe	Segment som begrenser deg	Typisk uncuffed tube ID	Hva du skal se
Termin nyfødt	Subglottisk ring under cricoid	3,0 til 3,5 mm	Et tettsittende rør pluss 0,5 mm ødem kan halvere lumen i løpet av timer
6 til 12 måneder	Glottis på in vivo-avbildning; subglottis i praksis	3,5 til 4,0 mm	Strupestrupen sitter høyt og foran, nær C3 til C4
Rundt 2 år	Glottis	4,0 til 4,5 mm	Stridor vises vanligvis før desaturation; handle på det tidlig
2 til 8 år	Glottis	Alder i år delt på 4, pluss 4 mm	Halve størrelser betyr mer enn formelen
Ungdom og voksen	Glottis	7,0 til 8,0 mm	Cricoiden er ikke lenger den begrensende ringen

Anatomi bortenfor det smaleste punktet

Det smaleste segmentet er bare en av flere pediatriske forskjeller som endrer teknikk.

Bakhodet er stort og tungen proporsjonalt stor, så den nøytrale posisjonen bøyer allerede nakken. En liten skulderrulling er vanligvis nok, og overekstensjon kan tette luftveiene.
Strupestrupen sitter høyere og mer anterior, rundt C3 til C4 hos spedbarn mot C5 til C6 hos voksne. Et rett blad som løfter epiglottis direkte gir ofte bedre sikt enn et buet blad.
Spedbarnets epiglottis er lang, smal, myk og mer horisontalt plassert. Den foldes lett sammen og kan skjule sikten i stedet for å lede den.
Spedbarn under omtrent tre til seks måneder er obligatoriske nesepuster. Nesetilskudd er nyttige, men hypertrofierte adenoider kan gjøre en nyttig enhet til en blødende, hindrende.
Oksygenforbruket er høyt og den funksjonelle restkapasiteten er lav, så demetningen skjer på sekunder i stedet for minutter.

For nasale tilleggsmidler, fjerner engangs pediatriske nasofaryngeale luftveier tilført i klare intervaller reprosesseringsvariabler fra ligningen.

Single-Use Nasopharyngeal Airway in Gauge Increments

Engangsbruk av nasofaryngeal luftvei i målere Engangsbruk av nasofaryngeale luftveier i pediatriske størrelser og tydelige intervaller; engangsdesignet fjerner reprosesseringsvariabler for nasal tilleggsvalg. Se produkt →

Dimensjonering av rør og enheter rundt subglottis

To tommelfingerregler overlever gransking. For et rør uten mansjett er innvendig diameter i millimeter omtrent alderen i år delt på fire pluss fire. For et rør med mansjett, trekk fra en halv millimeter, fordi mansjetten tar plass i det ene området som ikke kan utvide seg. Bekreft deretter med en lekkasjetest: med mansjetten tømt, skal en lekkasje være hørbar ved 20 til 25 cmH2O luftveistrykk. Ingen lekkasje betyr at røret er for stort, og nedbemanning med en halv millimeter er den tryggere responsen.

Med eller uten mansjetter, velg et rør for lekkasjen i stedet for for en tett passform. Standard rør uten mansjett er standard for korte prosedyrer hos små barn, og den subglottiske passformen er årsaken.

Standard Uncuffed Endotracheal Tube for Short-Term Airway Support

Standard umansjett endotrakeal tube for kortvarig luftveisstøtte Mansjettfritt standardrør for kortvarig anestesi og nødventilasjon; klar dybdeskala og brede neonatal-til-voksen-størrelser støtter lekkasjebasert dimensjonering. Se produkt →

Der subglottis er en kjent bekymring, omgår en supraglottisk luftvei den, fordi enheten aldri passerer ledningene. Avveiningen er tetningstrykk og aspirasjonsbeskyttelse, og det er derfor varianter med gastriske tilgangskanaler finnes. Dimensjonering følger vekt i stedet for alder, i små trinn: ca. størrelse 1 under 5 kg, 1,5 fra 5 til 10 kg, 2 fra 10 til 20 kg, 2,5 fra 20 til 30 kg og 3 fra 30 til 50 kg. Innsetting og dimensjonering har sin egen læringskurve, så den praktiske veiledningen for innsetting og størrelse på larynxmasken er verdt å lese før den første pediatriske saken i en ny enhet.

Hva kjøpere og lagerkontrollører bør sjekke

Pediatriske luftveisrekkevidder bedømmes ut fra deres gap i stedet for deres headliners. En rekkevidde som hopper fra 3,0 mm til 4,0 mm er ikke en pediatrisk rekkevidde. Halve størrelser, tydelige dybdemarkeringer, et Murphy-øye og en lavprofilmansjett er det som forhindrer scenariet beskrevet i starten av denne artikkelen.

For supraglottiske enheter betyr vektbaserte størrelser og et dokumentert maksimalt tetningstrykk mer enn noen påstand om mykhet. En silikonmaske som dekker vektbåndene enheten din faktisk bruker er verdt mer enn et bredt utvalg som hopper over ett av dem.

Standard silikon larynxmaske luftvei Silikon supraglottiske luftveier med vektbaserte størrelser fra nyfødte til voksne; dekker vanlige vektbånd for barn og voksne for anestesi, gjenoppliving og ventilasjon på intensivavdelingen. Se produkt →

Materialer fortjener en ny titt. PVC holder formen ved kroppstemperatur; silikon er mykere og mer tilgivende for en ufullkommen vinkel, men oppfører seg annerledes når den varmer. For nese- og mageinnretninger gjør en fullstendig røntgentett stripe kontroll etter innsetting raskere og mindre tvetydig. Påstander om produksjonsforhold, enten det er et 100 000-klasses GMP-renrom, CE-merking eller ISO 13485-sertifisering, bør kunne verifiseres i dokumentasjon i stedet for å aksepteres fra en produktside, fordi i pediatriske luftveisenheter har et problem en tendens til å dukke opp som en feil på batchnivå i stedet for et designnivå.

Hvis du sammenligner leverandører, be om prøver i de halve størrelsene du faktisk bruker før du forplikter deg til en volumbestilling. Kontakt oss for å be om prøver, dimensjonsdata eller et tilbud på størrelsene enheten din har på lager.

Bestem hvilket spørsmål du trenger svar på. Hvis du spør hvilket segment som har den minste diameteren hos et levende barn, er svaret glottis i nivå med stemmebåndene. Hvis du spør hvilket segment som avgjør om det barnet puster komfortabelt seks timer etter ekstubering, er svaret den subglottiske ringen under cricoid brusk, den ene delen av den pediatriske luftveien som ikke gir seg. Størrelse til subglottis, bekreft med en lekkasjetest ved 20 til 25 cmH2O, hold halve størrelser på hyllen, og behandle stridor etter ekstubering som et problem å løse i stedet for en støy å observere.