Når OPA ikke er nok: Ventilasjonsprioritet hos traumepasienter som ikke reagerer

En traumepasient som ikke reagerer har en orofaryngeal luftvei på plass, med grunne og anstrengte respirasjoner og mørk hud. Traumeteamet har allerede plassert OPA som en grunnleggende luftveisadjunkt. Likevel puster pasienten tydeligvis ikke effektivt. Gåten er reell: luftveiene ser klart ut, men pasienten klarer ikke å ventilere.

Svaret er enkelt: posemaskeventilasjon med 100 % oksygen må starte umiddelbart. OPA opprettholder åpenhet i øvre luftveier, men genererer ikke positivt trykk eller leverer tilstrekkelig tidevolum. Mørk hud hos en traumepasient er en klinisk indikator på alvorlig hypoksemi, og grunne anstrengte respirasjoner bekrefter at spontan ventilasjon er utilstrekkelig.

Hva en orofaryngeal luftvei faktisk oppnår

En orofaryngeal luftvei er en stiv, buet enhet satt inn gjennom munnen og plassert mellom leppene og bakre svelg. Dens kjernefunksjon er å forhindre at tungen kollapser bakover mot den bakre svelgveggen hos en pasient som ikke reagerer.

Dette er kritisk ved traumer fordi tungen fortsatt er den vanligste årsaken til obstruksjon i øvre luftveier. Men OPA er bare et patency-tillegg. Den gir ingen ventilasjonsstøtte. Det øker ikke tidevannsvolumet, kan ikke påføre positivt trykk og kompenserer ikke for utilstrekkelig åndedrettsdrift eller muskelsvakhet.

Når du ser på en pasient med en OPA på plass, sier enheten ingenting om tilstrekkeligheten av pusten. Du må fortsette å vurdere bryststigning, respirasjonsfrekvens, pustearbeid, hudfarge og oksygenmetning.

Gjenkjenne tegn på utilstrekkelig ventilasjon

I dette scenariet er tre funn umiddelbart angående:

• Grunne respirasjoner: redusert brystekspansjon, ofte med minimal hørbar luftbevegelse.
• Anstrengt åndedrett: bruk av tilleggsmuskler, interkostale tilbaketrekkinger eller paradoksale brystbevegelser.
• Mørk hud: en klinisk markør for oksygenert hemoglobin, som indikerer alvorlig hypoksemi.

Disse funnene til sammen indikerer at de øvre luftveiene er åpne, men at lungene ikke får nok oksygen. Traumeteamet kan ha tatt opp luftveiene med OPA, men pustekomponenten i ABC-vurderingen har nå feilet.

En rask evaluering bør inkludere måling av respirasjonsfrekvens, pulsoksymetri (SpO2), og fortrinnsvis bølgeformskapnografi. Hos en voksen traumepasient er en respirasjonsfrekvens under 10 pust per minutt eller over 30 per minutt, kombinert med dårlig SpO2, et klart mandat for ventilasjonsstøtte. Kapnografi er spesielt nyttig etter luftveisplassering; en kontinuerlig bølgeform bekrefter at ventilasjon skjer. En flat eller svært lav ende-tidal CO2 ved siden av en mørk pasient bør gi mistanke om en spenningspneumothorax, hjertestans eller luftveisforskyvning.

Bag-Mask Ventilasjon er den umiddelbare intervensjonen

Når luftveien er patentert via OPA og pusten er utilstrekkelig, er posemaskeventilasjon (BVM) med 100 % oksygen neste trinn. Målet er å levere overtrykksventilasjon med en hastighet på 10 til 12 pust per minutt hos en voksen mens luftveiene opprettholdes.

Grunnleggende teknikk

1. Plasser pasienten på rygg; bruk en kjevestøtmanøver hvis det er mistanke om skade på halsryggen.
2. Plasser masken over nesen og munnen, og danner en tett forsegling.
3. Bruk et E-C-grep med én hånd for å holde masken på plass mens du løfter kjeven.
4. Hvis tilgjengelig, bruk en tomannsteknikk: en redningsmann holder masken med begge hender, den andre ventilerer med posen.
5. Gi hvert pust over omtrent ett sekund og se etter synlig brystheving.

OPA kan forbli på plass under BVM. Det hjelper til med å forhindre at tungen faller bakover og forbedrer maskeforseglingen når kjeven er godt støttet. Neien klinikere fjerner den hvis masken ikke kan forsegle ordentlig, men i de fleste tilfeller er den fortsatt et nyttig tillegg.

Etter flere pust, vurder brystheving, hudfarge og SpO2 på nytt. Hvis det er forbedring, fortsett ventilasjonen mens du forbereder transport eller en definitiv luftvei. Hvis det ikke er noen forbedring, vurder om OPA har riktig størrelse, om maskeforseglingen er effektiv og om det er behov for en mer avansert luftvei. Vanlige fallgruver under BVM inkluderer en utilstrekkelig maskeforsegling, en ventilasjonshastighet som er for høy og manglende evne til å se etter at brystet heves. Overdreven ventilasjonsfrekvens øker også det intratorakale trykket og kompromitterer venøs retur.

Når du skal gå videre til en definitiv luftvei

Posemaskeventilasjon er effektiv som en bro, men ved traumer er det sjelden et endepunkt. Hvis pasienten fortsatt ikke reagerer, har høy risiko for aspirasjon eller trenger langvarig ventilasjon, bør teamet planlegge for en definitiv luftvei.

For traumepasienter avhenger valget mellom endotrakeal intubasjon og en laryngeal mask airway (LMA) av klinisk kontekst. Intubasjon gir den mest pålitelige beskyttelsen mot aspirasjon, mens en LMA kan plasseres raskere og med mindre hemodynamisk stress i utvalgte situasjoner.

Endotrakeal intubasjon hos traumepasienten

Endotrakeal intubasjon er fortsatt gullstandarden for definitiv luftveisbehandling ved traumer. Standarden for omsorg er å preoksygenere med 100 % oksygen gjennom BVM, deretter forsøke laryngoskopi og slangeplassering. I det ukontrollerte miljøet med traumer er det viktig å velge riktig rør.

For traumer gir en forsterket endotrakealtube med mansjett med et evakueringslumen flere fordeler. Det forsterkede skaftet motstår knekking under pasienttransport og under kirurgisk manipulasjon. Evakueringslumenet tillater oppsuging av blod, sekreter eller oppkast samtidig med ventilasjon, noe som er kritisk når pasienten har maxillofacial traume eller full mage. Valg av rørstørrelse er også relevant: en voksen hunn kan kreve et rør med innvendig diameter på 7,0 mm, mens en voksen hann vanligvis trenger 7,5 eller 8,0 mm. Et større rør foretrekkes når det er mulig fordi det forenkler suging og bronkoskopi senere.

Forsterket endotracheal tube med mansjett med evakueringslumen Designet for traumer og langvarig ventilasjon, motstår dette røret knekking under transport og tillater samtidig suging av sekreter, forbedrer luftveissikkerhet og pleieeffektivitet. Se produkt →

Laryngeal Mask Airways som redning eller alternativ

Når intubasjon er vanskelig eller umulig, gir en larynxmaske et rimelig alternativ. Ved traumer er den største bekymringen med en standard LMA aspirasjon av mageinnhold. Enheter med dobbel lumen og anti-aspirasjonsdesign bidrar til å redusere denne risikoen ved å tillate gastrisk tilgang, drenering eller innsetting av en nasogastrisk sonde.

Komplikasjoner av LMA-plassering kan omfatte feilstilling, mansjettlekkasje eller luftveistraumer. Operatøropplæring og kjennskap til retningslinjer for dimensjonering er avgjørende. For traumebehandling bestemmes størrelsen av pasientens vekt: Størrelse 3 er generelt passende for pasienter på 30 til 50 kg, størrelse 4 for 50 til 70 kg og størrelse 5 for over 70 kg. Bekreftelse av adekvat plassering er avhengig av at brystet heves, fravær av en hørbar lekkasje og en stabil kapnografibølgeform.

Dobbel-lumen anti-aspirasjon larynxmaske luftveier Med doble kanaler for gastrisk drenering og sekresjonsaspirasjon, reduserer denne silikon LMA aspirasjonsrisikoen hos pasienter med traumer eller full mage, og tilbyr et sikrere supraglottisk luftveisalternativ. Se produkt →

For en dypere titt på innsettingsteknikk og størrelse, denne veiledningen om plassering av larynxmaske i luftveiene gjennomgår de viktigste trinnene i nødinnstillinger.

Praktiske utstyrshensyn for Trauma Airway Kits

Etter den første stabiliseringen må de valgte luftveisanordningene forbli sikret og overvåket. Spesielt mansjetttrykk er en skjør parameter. Anbefalt mansjetttrykk varierer fra 20 til 30 cmH2O. Trykk over 30 cmH2O reduserer luftrørets slimhinneperfusjon; trykk under 20 cmH2O øker risikoen for aspirasjon og luftlekkasje.

Et pålitelig mansjetttrykkovervåkingssystem gir sanntids trykkavlesninger, og hjelper klinikeren med å opprettholde målområdet. Dette er et verktøy som skal være tilgjengelig i traumeredningsbukta og under transport. Mansjetttrykket bør kontrolleres etter intubering, etter enhver pasientbevegelse og før transport.

Luftveismansjetttrykkovervåkingssystem Dette systemet gir sanntids mansjetttrykkkontroll med høy nøyaktighet, bidrar til å forhindre ventilatorrelatert lungebetennelse og sikrer sikker mansjetthåndtering under ventilasjon og transport. Se produkt →

I tillegg til de beskrevne enhetene, bør et traumeluftveissett inneholde passende størrelse OPAer, NPAer, en posemaske med reservoar, en høystrøms oksygenkilde, et valgfritt videolaryngoskop, sugeslange og et kirurgisk luftveissett. Disse luftveishåndteringsløsningene er en del av en bredere produktlinje for respiratorer og anestesi. For en oversikt over hele utvalget, se vår respirasjons- og anestesiserier .

Sammendrag: Sekvensen som sparer tid

Når en traumepasient som ikke reagerer presenterer en orofaryngeal luftvei på plass og tegn på utilstrekkelig pust, er beslutningsveien klar:

1. Bekreft at OPA er riktig plassert og ikke trenger justering.
2. Start umiddelbart posemaskeventilasjon med 100 % oksygen.
3. Vurder responsen: brystheving, hudfarge, SpO2 og hemodynamisk status.
4. Planlegg for en definitiv luftvei hvis pasienten ikke blir bedre eller har høy aspirasjonsrisiko.

Traumeteam er opplært til å tenke på sekunder. OPA er ikke målstreken: det er et første skritt. Ventilasjon er den neste viktige handlingen, og å velge riktig slange, maske eller overvåkingsenhet kan utgjøre forskjellen mellom et stabilt resultat og en komplikasjon som kan forebygges.